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Porque as novas regras vão impactar as operadores e também os clientes (contratantes) 1) Incluir contratos de até 1.000 vidas no 'pool' de reajuste Desestimula as empresas contratantes a buscar ações de redução de sinistro....independente do sinistro de seus funcionários, o reajuste vai seguir o comportamento de todo o mercaao 2) Definir um piso mínimo de sinistralidade como gatilho para reajuste Indiretamente é um tabelamento da margem operacional da operadora....pode ter um efeito de transferência de margens de lucro (principalmente no s verticalizados) para os prestadores. 3) Limitar a Coparticipação até 30% Algumas medidas para coibir os superutilizadores podem ser neutralizadas pela regra. Hoje já existem algumas limitações na cobrança de co-part definidas em contrato entre as partes. Impacta a precificação de novos contratos. https://lnkd.in/dGXXZKNM

Contratação de plano de saúde para fraudes através de simulação de procedimentos. Mais comum em reembolso mas nada impede de ocorrer com prestadores credenciados/referenciados e também sem vínculo societário. Ter mecanismo de inibição deste tipo de prática (evitar conflitos de interesse), detecção precoce e açoes de combate e repressão são fundamentais para coibir mais esse tipo de fraudes que impacta negativamente no custo dos planos de saúde. https://lnkd.in/dmrdH4CC

Entenda a importância e as etapas para implantação efetiva de prevenção e combate as fraudes na saúde suplementar. #fraudessaúdesuplementar #reembolso #ANS #FraudeseAbusos

Fraudes e litigância de má-fé colaboram para aumentar as despesas das operadoras de saúde suplementar do país. Com  Vagner Fujita id.health #ANS #CNJ #custos #fraude #healthtech #Judicialização #justiça #litigânciademáfé #operadoradesaúde #planosdesaúde #saúdesuplementar #sustentabilidade

Assunto complexo e delicado, porém, é necessário promover o esclarecimento e buscar alternativas para sua resolução. É importante separar o assunto em duas partes: 𝐅𝐫𝐚𝐮𝐝𝐞/𝐀𝐛𝐮𝐬𝐨𝐬 Precisamos ser diligentes na identificação e prevenção de fraudes e abusos para evitar que maus prestadores usem o tratamento para realizar cobranças indevidas. É mandatório eliminar essa parte danosa (para todos) da equação! 𝐒𝐮𝐬𝐭𝐞𝐧𝐭𝐚𝐛𝐢𝐥𝐢𝐝𝐚𝐝𝐞/𝐀𝐜𝐞𝐬𝐬𝐨 É necessário ampliar o debate sobre como assegurar o tratamento “possível” aos beneficiários e definir prioridades, pois não existe orçamento para tratar tudo (infelizmente). Com relação ao acesso, o desafio é garantir que, mesmo não existindo seletividade, o ingresso e a manutenção de novos beneficiários sejam realizados de forma sustentável e previsível. Não é algo simples de se resolver, mas devemos começar eliminando fraudes e abusos. https://lnkd.in/dbAB8rTG

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Os custos com fraudes, vão muito além dos custos diretos. Importante ter a visão de efetividade de resultados e buscar a melhor eficiência na alocação de recursos. #fraudes #reembolso #planodesaude #customedico #fraudesaude #ans #judicializacao

Tabela prática do impacto financeiro das fraudes e abusos no P&L no setor de saúde suplementar. Ex.: Em uma operadora com R$50milhões de custo médico e uma perda de fraude de 3% representam R$1,5milhões jogados no ralo das fraudes. #fraudes #reembolso #planodesaude #customedico

O problema está claro, é momento de partir para as ações! Visões complementares trazem novas oportunidades de reduzir as fraudes e automatizar os processos, sem aumentar o risco regulatório.

Conte conosco para a prevenção e combate as fraudes e abusos em Saúde Suplementar. Compartilhar experiências e casos de sucesso é o nosso objetivo.